全国軽費老人ホーム協議会
会長　山中拓治
申込み年月日 平成　　　年　　　月　　　日
設置者名  
施設種別 軽費A　軽費B　ケアハウス　その他（特定指定など）
定員 　　名
施設名  
住所

〒

 

 

電話  
FAX  
E-Mail  
HPアドレス http://
併設状況

介護保険施設、居宅サービス事務所及び居宅介護支援事業所などの併設状況をご記入ください。

 

 

 

 

 

 

 

 
申込者 施設長名：
※記載事項に変更があった場合はお知らせください。